Постановление Правительства ЯНАО от 28.08.2014 N 659-П "О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа по вопросам предоставления материнского капитала"
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 августа 2014 г. № 659-П
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ВОПРОСАМ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
В целях приведения постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствие с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа постановляет:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в некоторые постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа по вопросам предоставления материнского (семейного) капитала.
Губернатор
Ямало-Ненецкого автономного округа
Д.Н.КОБЫЛКИН
Утверждены
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 года № 659-П
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В НЕКОТОРЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ВОПРОСАМ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
1. Абзац первый пункта 2 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденных постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2011 года № 631-П, изложить в следующей редакции:
"2. Лицо, получившее свидетельство на материнский (семейный) капитал (далее - свидетельство), при условии постоянного проживания на территории автономного округа вправе использовать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:".
2. В постановлении Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 684-П "Об утверждении Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение медицинской помощи в учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь, расположенных на территории Российской Федерации и за ее пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных с получением медицинской помощи":
2.1. в наименовании слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.2. в пункте 1 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3. в Правилах направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение медицинской помощи в учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь, расположенных на территории Российской Федерации и за ее пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных с получением медицинской помощи, утвержденных указанным постановлением:
2.3.1. в наименовании слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3.2. в пункте 1 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3.3. в пункте 2 слова "территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" заменить словами "программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";
2.3.4. пункт 3 после слов "получившее свидетельство," дополнить словами "при условии постоянного проживания на территории Ямало-Ненецкого автономного округа";
2.3.5. в пункте 5:
2.3.5.1. абзац первый изложить в следующей редакции:
"5. Средства направляются на оплату медицинской помощи Центром социальных технологий в соответствии с договором на оказание платных услуг, заключенным между лицом, получившим свидетельство, и медицинской организацией, имеющей лицензию на данные виды услуг, путем безналичного перечисления на счета (лицевые счета) медицинских организаций, указанные в договоре на оказание платной медицинской помощи.";
2.3.5.2. в абзаце десятом слова "учреждению здравоохранения или другой организации, оказывающей медицинскую помощь" заменить словами "медицинской организации";
2.3.5.3. в абзаце одиннадцатом слова "лечебного учреждения" заменить словами "медицинской организации";
2.3.6. в нумерационном заголовке приложения к указанным Правилам слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях".
3. В приложениях N№ 2, 3, утвержденных постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 693-П "О порядке выдачи свидетельства на материнский (семейный) капитал и Правилах подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала":
3.1. пункт 7 приложения к Порядку подачи заявления и принятия решения о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденному указанным постановлением, изложить в следующей редакции:
"7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ________________ серия ___________
№ _________________________________ дата выдачи ___________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ № _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ___________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
".
3.2. В Правилах подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, утвержденных указанным постановлением:
3.2.1. пункт 2 после слов "получившими свидетельство на материнский (семейный) капитал (далее - свидетельство)," дополнить словами "при условии постоянного проживания на территории Ямало-Ненецкого автономного округа,";
3.2.2. абзац второй пункта 3 признать утратившим силу;
3.2.3. в подпункте "г" пункта 7 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
3.2.4. приложение № 1 к указанным Правилам изложить в следующей редакции:
"Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
(в редакции постановления Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 года № 659-П)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В государственное казенное учреждение
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Центр социальных технологий
Ямало-Ненецкого автономного округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
3. Адрес электронной почты: ___________________________________________
4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
___________________________________________________________________________
5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий _________________________________________
(указать вид расходов)
в размере _________________________ руб. _________________ коп. ___________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение медицинской помощи детей и (или) родителей в размере
_________________________________________________ руб. _______________ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
иные связанные с получением медицинской помощи детей и (или) родителей
расходы в размере _____________________ руб. ___________ коп. _____________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на материнский (семейный) капитал _________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на материнский (семейный) капитал _________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал _______
__________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на материнский (семейный) капитал ________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13
сентября 2011 года № 631-П, ознакомлен(а).
_____________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение медицинской помощи в медицинских
организациях, расположенных на территории Российской Федерации и за ее
пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных
с получением медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 684-П,
ознакомлен(а).
____________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
____________________________________________________.
(подпись заявителя)
Дата
Подпись заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы
Перечень
1.
4.
2.
5.
3.
6
6. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия ________
№ ______________ дата выдачи ______________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ № _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
".
------------------------------------------------------------------
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 августа 2014 г. № 659-П
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ВОПРОСАМ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
В целях приведения постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствие с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа постановляет:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в некоторые постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа по вопросам предоставления материнского (семейного) капитала.
Губернатор
Ямало-Ненецкого автономного округа
Д.Н.КОБЫЛКИН
Утверждены
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 года № 659-П
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В НЕКОТОРЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ВОПРОСАМ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
1. Абзац первый пункта 2 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденных постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 сентября 2011 года № 631-П, изложить в следующей редакции:
"2. Лицо, получившее свидетельство на материнский (семейный) капитал (далее - свидетельство), при условии постоянного проживания на территории автономного округа вправе использовать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:".
2. В постановлении Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 684-П "Об утверждении Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение медицинской помощи в учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь, расположенных на территории Российской Федерации и за ее пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных с получением медицинской помощи":
2.1. в наименовании слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.2. в пункте 1 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3. в Правилах направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение медицинской помощи в учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь, расположенных на территории Российской Федерации и за ее пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных с получением медицинской помощи, утвержденных указанным постановлением:
2.3.1. в наименовании слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3.2. в пункте 1 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
2.3.3. в пункте 2 слова "территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" заменить словами "программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";
2.3.4. пункт 3 после слов "получившее свидетельство," дополнить словами "при условии постоянного проживания на территории Ямало-Ненецкого автономного округа";
2.3.5. в пункте 5:
2.3.5.1. абзац первый изложить в следующей редакции:
"5. Средства направляются на оплату медицинской помощи Центром социальных технологий в соответствии с договором на оказание платных услуг, заключенным между лицом, получившим свидетельство, и медицинской организацией, имеющей лицензию на данные виды услуг, путем безналичного перечисления на счета (лицевые счета) медицинских организаций, указанные в договоре на оказание платной медицинской помощи.";
2.3.5.2. в абзаце десятом слова "учреждению здравоохранения или другой организации, оказывающей медицинскую помощь" заменить словами "медицинской организации";
2.3.5.3. в абзаце одиннадцатом слова "лечебного учреждения" заменить словами "медицинской организации";
2.3.6. в нумерационном заголовке приложения к указанным Правилам слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях".
3. В приложениях N№ 2, 3, утвержденных постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 693-П "О порядке выдачи свидетельства на материнский (семейный) капитал и Правилах подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала":
3.1. пункт 7 приложения к Порядку подачи заявления и принятия решения о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденному указанным постановлением, изложить в следующей редакции:
"7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ________________ серия ___________
№ _________________________________ дата выдачи ___________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ № _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ___________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
".
3.2. В Правилах подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, утвержденных указанным постановлением:
3.2.1. пункт 2 после слов "получившими свидетельство на материнский (семейный) капитал (далее - свидетельство)," дополнить словами "при условии постоянного проживания на территории Ямало-Ненецкого автономного округа,";
3.2.2. абзац второй пункта 3 признать утратившим силу;
3.2.3. в подпункте "г" пункта 7 слова "учреждениях здравоохранения или других организациях, оказывающих медицинскую помощь" заменить словами "медицинских организациях";
3.2.4. приложение № 1 к указанным Правилам изложить в следующей редакции:
"Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
(в редакции постановления Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 года № 659-П)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В государственное казенное учреждение
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Центр социальных технологий
Ямало-Ненецкого автономного округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
3. Адрес электронной почты: ___________________________________________
4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Дата выдачи
Кем выдан
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
___________________________________________________________________________
5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий _________________________________________
(указать вид расходов)
в размере _________________________ руб. _________________ коп. ___________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение медицинской помощи детей и (или) родителей в размере
_________________________________________________ руб. _______________ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
иные связанные с получением медицинской помощи детей и (или) родителей
расходы в размере _____________________ руб. ___________ коп. _____________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на материнский (семейный) капитал _________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на материнский (семейный) капитал _________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал _______
__________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на материнский (семейный) капитал ________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13
сентября 2011 года № 631-П, ознакомлен(а).
_____________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение медицинской помощи в медицинских
организациях, расположенных на территории Российской Федерации и за ее
пределами, детьми и (или) родителями и возмещение иных расходов, связанных
с получением медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 сентября 2011 года № 684-П,
ознакомлен(а).
____________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
____________________________________________________.
(подпись заявителя)
Дата
Подпись заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы
Перечень
1.
4.
2.
5.
3.
6
6. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия ________
№ ______________ дата выдачи ______________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ № _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Фамилия специалиста и подпись
".
------------------------------------------------------------------