ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ
от 11 сентября 2014 г. № 1377

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ОБРАЗОВАНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности:
1.1. заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
1.2. заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
1.3. заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
1.4. заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица, согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
1.5. заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
1.6. заявление юридического лица о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
1.7. заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
1.8. заявление юридического лица о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
1.9. заявление индивидуального предпринимателя о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 9 к настоящему приказу;
1.10. заявление юридического лица о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 10 к настоящему приказу;
1.11. заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 11 к настоящему приказу;
1.12. заявление юридического лица о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 12 к настоящему приказу;
1.13. заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 13 к настоящему приказу;
1.14. выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 14 к настоящему приказу;
1.15. справка об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 15 к настоящему приказу;
1.16. сведения об обеспечении образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;
1.17. справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам, согласно приложению № 17 к настоящему приказу;
1.18. сведения о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников, согласно приложению № 18 к настоящему приказу;
1.19. сведения о реквизитах санитарно-эпидемиологического заключения, согласно приложению № 19 к настоящему приказу;
1.20. сведения о реквизитах заключения соответствия объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности, согласно приложению № 20 к настоящему приказу;
1.21. справка о наличии у профессиональной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, согласно приложению № 21 к настоящему приказу;
1.22. справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий), согласно приложению № 22 к настоящему приказу;
1.23. сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, согласно приложению № 23 к настоящему приказу;
1.24. сведения о реквизитах заключения Управления государственной инспекцией безопасности дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу о соответствии учебно-материальной базы, согласно приложению № 24 к настоящему приказу;
1.25. справка о педагогических и научных работниках, согласно приложению № 25 к настоящему приказу;
1.26. справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов, согласно приложению № 26 к настоящему приказу;
1.27. опись документов, согласно приложению № 27 к настоящему приказу;
1.28. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, согласно приложению № 28 к настоящему приказу;
1.29. предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, согласно приложению № 29 к настоящему приказу;
1.30. отчет о результатах исполнения предписания, согласно приложению № 30 к настоящему приказу.
2. Признать утратившим силу приказ департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 ноября 2012 года № 2226 "Об утверждении формы предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента - начальника управления государственного контроля (надзора) в области образования Бейсову Э.Г.

Директор департамента
И.К.СИДОРОВА





Приложение № 1

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в соответствии
с его уставом)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
(указывается адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего
___________________________________________________________________________
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую
___________________________________________________________________________
редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
___________________________________________________________________________
внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием
___________________________________________________________________________
адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)

по следующим видам образования, уровням образования, профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии: ___________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя
лицензии в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которым соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале: _______________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
(указывается код причины и дата постановки
___________________________________________________________________________
на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о
___________________________________________________________________________
постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
по следующим видам образования, уровням образования, профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.
_______________________ ___________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя соискателя руководителя соискателя лицензии)
лицензии)
М.П.





Приложение № 2

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Соискатель лицензии: ______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ________ № __________, выдан "___"
_________________ года ____________________________________________________
(кем выдан)
просит предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии _______________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной
___________________________________________________________________________
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
(указываются код причина и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет)
по следующим видам образования, уровням образования, профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.
___________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
соискателя лицензии)

М.П. (при наличии)





Приложение № 3

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(или приложение (я) № ____, серия ____, номер бланка приложения _________ к
лицензии), от "__" __________ 20__ г., № ______, серия ______, номер бланка
_________, выданную _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
а) изменением наименования лицензиата;
б) изменением адреса места нахождения лицензиата;
в) намерением осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не
указанном в лицензии;
г) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
д) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (ам)
места (м) осуществления образовательной деятельности, не указанному (ых) в
приложении к лицензии;
е) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении
к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их
приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального
закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации";
ж) необходимостью исключения из приложения к лицензии адреса (ов) мест (а)
осуществления образовательной деятельности, в связи с прекращением
образовательной деятельности по этому (им) адресу (ам);
з) необходимостью исключения из приложения (ий) к лицензии вида
образования, уровня образования, профессии (ий), специальности (ей),
направлений подготовки (для профессионального образования), подвида
дополнительного образования, в связи с прекращением образовательной
деятельности;
и) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральным
законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации".
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
лицензиата в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
___________________________________________________________________________
регистрацию (в случае внесения изменений в устава
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
___________________________________________________________________________
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
___________________________________________________________________________
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам (с указанием вида образования,
уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: ____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата в филиале: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность в филиале: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность в филиале: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки
___________________________________________________________________________
на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о
___________________________________________________________________________
постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам (с указанием вида образования,
уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.
_______________________ ___________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
лицензиата руководителя лицензиата)

М.П.





Приложение № 4

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
реорганизованного юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(или приложение (я) № ____, серия ____, номер бланка приложения _________ к
лицензии), от "____" __________ 20__ г., № _______, серия __________, номер
бланка _________, выданную ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________

в связи с реорганизацией лицензиата _______________________________________
(указываются основания
для переоформления лицензии)
(формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной
___________________________________________________________________________
деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
___________________________________________________________________________
(лицензиатам))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата
в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
___________________________________________________________________________
в Устава указываются реквизиты
всех соответствующих свидетельств о внесении записи
___________________________________________________________________________
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
___________________________________________________________________________
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим видам образования, уровням образования, профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала реорганизованного юридического лица: ___________________
(указывается полное
___________________________________________________________________________
и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала реорганизованного юридического лица в соответствии
с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица: ______________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица, по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность: ______________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица, по которому (которым)
лицензиатом прекращена образовательная деятельность: ______________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
___________________________________________________________________________
лицензиата на налоговый учет)
по следующим видам образования, уровням образования, профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы среднего профессионального образования
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

___________________________________ _________ __________________________
(наименование должности лицензиата) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
лицензиата)
М.П.





Приложение № 5

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности


Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(или приложение (я) № ____, серия ____, номер бланка приложения _________ к
лицензии), от "__" ________________ 20__ г., № _______, серия ______, номер
бланка _________, выданную ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
а) изменением места жительства лицензиата;
б) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
лицензиата;
в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;
г) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
д) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (ам)
места (м) осуществления образовательной деятельности, не указанному(ых) в
приложении к лицензии;
е) необходимостью исключения из приложения к лицензии адреса (ов) мест (а)
осуществления образовательной деятельности, в связи с прекращением
образовательной деятельности по этому (им) адресу (ам);
ж) необходимостью исключения из приложения (ий) к лицензии вида
образования, уровня образования, профессии (ий), специальности (ей),
направлений подготовки (для профессионального образования), подвида
дополнительного образования, в связи с прекращением образовательной
деятельности.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной
регистрации физического лица в качестве
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет)

по следующим образовательным программам (с указанием вида образования,
уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование основной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Дополнительное образование
№ п/п
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1
2
3
4
1.



2.




Профессиональное обучение
№ п/п
Вид образования
Уровень образования
Наименование программы профессионального обучения
Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____


Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 6

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности (или приложения № ______, серия _____, номер бланка приложения
_________ к лицензии), от "___" _________ 20__ г., № _______, серия ______,
номер бланка _________, выданную __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для предоставления дубликата лицензии)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата
в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
___________________________________________________________________________
осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устава указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения
___________________________________________________________________________
органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата
___________________________________________________________________________
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензии ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: ____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в филиале: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
___________________________________________________________________________
лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ ___________ ______________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата) руководителя лицензиата)

М.П.





Приложение № 7

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении дубликата
лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности (или приложения № ____, серия _______, номер бланка приложения
_________ к лицензии), от "__" ___________ 20__ г., № ______, серия ______,
номер бланка _________, выданную __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для предоставления дубликата лицензии)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства
о государственной регистрации физического лица
___________________________________________________________________________
в качестве индивидуального предпринимателя, адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 8

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о прекращении действия лицензии
на осуществление образовательной деятельности

На основании подпункта 1 пункта 13 статьи 20 Федерального закона от 04 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу
прекратить действие лицензии от "___" __________ 20__ г., № _______, серия
______, номер бланка _________, выданную __________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности ___________________
(указываются основания
для предоставления
дубликата лицензии)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата
в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его Уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего
___________________________________________________________________________
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую
редакцию Устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
___________________________________________________________________________
внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием
адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
___________________________________________________________________________
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
___________________________________________________________________________
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензии ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: ____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в филиале: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
___________________________________________________________________________
лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата) руководителя лицензиата)
М.П.





Приложение № 9

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о прекращении действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности

На основании подпункта 1 пункта 13 статьи 20 Федерального закона от 04 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу
прекратить действие лицензии от "___" __________ 20__ г., № _______, серия
______, номер бланка _________, выданную __________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности ___________________
(указываются основания
для предоставления
дубликата лицензии)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной
регистрации физического лица в качестве индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 10

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении копии лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить ________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии
с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
___________________________________________________________________________
в соответствии с его уставом)
заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности и
(или) приложения (ий) № ______, Серия ____________, номер бланка _________,
к лицензии от "____" _______________ 20__ г., № _____, Серии _______, номер
бланка ________________, выданную департаментом образования Ямало-Ненецкого
автономного округа.

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата) руководителя лицензиата)
М.П.





Приложение № 11

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении копии
лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить ________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности и
(или) приложения (ий) № ______, Серия ____________, номер бланка _________,
к лицензии от "____" ______________ 20__ г., № ______, Серии _______, номер
бланка ________________, выданную департаментом образования Ямало-Ненецкого
автономного округа.

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 12

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении сведений из реестра
лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной ___________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии
с его уставом)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: ____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
в соответствии с его уставом)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата) руководителя лицензиата)
М.П.





Приложение № 13

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

   ----------------------------------------------------------

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении сведений
из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной ___________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 14

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

_______________________________________
(указывается наименование
юридического лица,
_______________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_______________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица,
_______________________________________
адрес места нахождения
индивидуального предпринимателя)


ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности

Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности
по состоянию на __________________
(указывается дата)
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его уставом
___________________________________________________________________________
или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (юридического лица) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о лицензиате, содержащиеся в реестре лицензий
___________________________________________________________________________
на осуществление образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________

______________________ _____________________ __________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица) уполномоченного лица) (при наличии)
уполномоченного лица)





Приложение № 15

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

_______________________________________
(указывается наименование
юридического лица,
_______________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_______________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица,
_______________________________________
адрес места нахождения
индивидуального предпринимателя)


СПРАВКА
об отсутствии сведений в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности

В реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности по
состоянию на __________________ отсутствуют сведения о ____________________
(указывается дата) (указываются
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя в соответствии с заявлением
___________________________________________________________________________
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление
___________________________________________________________________________
образовательной деятельности) индивидуального предпринимателя)

Наименование филиала юридического лица ____________________________________
(наименование филиала юридического лица
___________________________________________________________________________
указывается в соответствии с заявлением о предоставлении сведений из
реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности)

______________________ _____________________ __________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица) уполномоченного лица) (при наличии)
уполномоченного лица)





Приложение № 16

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
об обеспечении образовательной деятельности
оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
помещениями и территориями

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения и территории (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта)
Перечень учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, постоянное (бессрочное) пользование), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и срок действия)
1
2
3
4
5
6
1.












Всего

X
X
X

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 17

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении
образовательной деятельности по образовательным программам

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))


Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности оснащенными зданиями,
строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), с указанием площади (кв. м)
Основание возникновения права (собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ-основание возникновение права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений сооружений, помещений и заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация
1
2
3
4
5
6
7
8

1.


















Всего (кв. м):

X
X
X
X
X
Х

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для
медицинского обслуживания и питания

№ п/п
Помещения для медицинского обслуживания и питания
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников






2.
Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников























Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными
учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий,
объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию
образовательным программам

№ п/п
Уровень, ступень, вид образовательной программы (основная/ дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Наименование оборудованных учебных кабинетов, для проведения объектов практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1.
Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия





Предметы, дисциплины (модули)
















2.
Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия





Предметы, дисциплины (модули)

















Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 18

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
о наличии помещения с соответствующими условиями
для работы медицинских работников

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Площадь медицинского кабинета (кв. м)
Оснащенность медицинского кабинета (изолятора для больных)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности, кем и когда выдана
Численность штатных медицинских работников - всего
Численность медицинских работников, осуществляющих деятельность на условиях договора с медицинским учреждением
Дата, номер и срок действия договора с медицинским учреждением
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
















Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 19

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
о реквизитах санитарно-эпидемиологического заключения

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Вид образования
№ СанПиН, которому соответствует заявленный вид образования (указан в бланке санитарно-эпидемиологического заключения)
Номер заключения
Номер бланка заключения
Дата выдачи заключения
1
2
3
4
5
6
7
1.














Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 20

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
о реквизитах заключения соответствия объекта защиты
обязательным требованиям пожарной безопасности

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Наименование органа, выдавшего заключение
Номер заключения
Номер бланка заключения
Дата выдачи заключения
Срок действия заключения
1
2
3
4
5
6
7
1.














Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 21

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СПРАВКА
о наличии у профессиональной образовательной организации,
осуществляющей образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения, специальных условий
для получения образования обучающимися с ограниченными
возможностями здоровья

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
Наличие условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (да/нет, комментарии)
1
2
3
1.
Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии или лицензиата, а также их пребывание в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения занятий должны располагаться на первом этаже)

2.
Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь

3.
Адаптированные образовательные программы (специализированные адаптационные предметы, дисциплины (модули))

4.
Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)

5.
Услуги сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков

6.
Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий

7.
Дублирование звуков справочной информации о расписании учебных занятий визуально (установка мониторов с возможностью трансляции субтитров)


Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 22

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СПРАВКА
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды при наличии
образовательных программ с применением исключительно
электронного обучения, дистанционных образовательных
технологий

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими
технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающегося

№ п/п
Критерий
Наименование объекта
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" - для иных технологических объектов
Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
1.
Наличие системы электронного обучения



2.
Наличие электронной системы учета контингента обучающихся



3.
Оборудование лекционных аудиторий средствами мультимедиа и интерактивными средствами обучения



4.
Наличие высокоскоростной корпоративной вычислительной сети, обеспечивающей доступ к электронной информационно-образовательной среде



5.
Наличие серверного оборудования для функционирования электронной информационно-образовательной среды



6.
Наличие доступных для сотрудников инструментов для создания, сохранения, доставки и использования электронных образовательных ресурсов




Раздел 2. Обеспечение образовательных программ электронной
информационно-образовательной средой, включающей в себя электронные
информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность
информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих
технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающихся

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования
Вид используемых электронных образовательных ресурсов (система электронного обучения, электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; др.)
Собственность или иное вещное право (аренда, безвозмездное пользование, др.), подтверждающее право пользования указанными в графе № 3 видами электронных образовательных ресурсов и электронных информационных ресурсов
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и срок действия)
1
2
3
4
5
1.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования




Предметы, курсы, дисциплины (модули):













2.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования




Предметы, курсы, дисциплины (модули):














Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 23

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
о гражданах, являющихся учредителями организаций,
планирующих осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения для работы
в качестве частных детективов, частных охранников
и дополнительным профессиональным программам руководителей
частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих
в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять
образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным
профессиональным программам руководителей частных охранных
организаций

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. О гражданах, являющихся учредителями организаций,
планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций.

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Идентификационный номер налогоплательщика
Дата внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц
Государственный регистрационный номер записи, на основании которой сведения внесены в Единый государственный реестр юридических лиц
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства
Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления
1
2
3
4
5
6
7
8
1.







2.








Раздел 2. О гражданах, являющихся учредителями (участниками)
организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций.

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Идентификационный номер налогоплательщика
Дата внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц
Государственный регистрационный номер записи, на основании которой сведения внесены в Единый государственный реестр юридических лиц
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства
Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления
1
2
3
4
5
6
7
8
1.







2.








Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 24

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СВЕДЕНИЯ
о реквизитах заключения Управления государственной инспекции
безопасности дорожного движения УМВД России
по Ямало-Ненецкому автономному округу о соответствии
учебно-материальной базы

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Наименование основной образовательной программы профессионального обучения (код профессии, наименование профессии, категория транспортного средства)
Адрес места осуществления образовательной деятельности (учебного класса)
Адрес площадки для обучения вождению
Дата выдачи заключения
1
2
3
4
5
1.




2.





Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 25

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

СПРАВКА
о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата в соответствии с его уставом)
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала лицензиата в соответствии с его уставом)
___________________________________________________________________________
(указывается вид образования, уровень образования, профессия,
специальность, направление подготовки
___________________________________________________________________________
(для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

№ п/п
Уровень образования, подвид дополнительного образования, образовательные программы (основная/дополнительная), специальность, направление подготовки, профессия, наименование предмета, дисциплины в соответствии с учебным планом
Фамилия, имя, отчество
Должность по штатному расписанию
Какое образовательное учреждение окончил, специальность (направление подготовки) по документу об образовании
Ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория
Сведения о повышении квалификации
Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)
1
2
3
4
5
6
7
8
1.







2.







...








Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 26

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377


Форма

СПРАВКА
о наличии печатных и электронных образовательных
и информационных ресурсов

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Наличие печатных образовательных ресурсов

№ п/п
Наименование образовательной программы
Наличие библиотеки (да/нет)
Объем фонда учебной литературы (количество экземпляров)
Количество экземпляров литературы на одного обучающего, воспитанника
Обеспеченность в соответствии с требованиями федеральных государственных стандартов, федеральных образовательных требований (при наличии)
1
2

3
4
5
1.





...






Раздел 2. Наличие электронных образовательных ресурсов

№ п/п
Наименование образовательной программы
Наличие цифровой (электронной) библиотеки
Объем электронных учебных изданий (включая учебники и учебные пособия, а также методические и периодические издания)
Обеспечение доступа к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам (да/нет)
1
2

3
4
1.




...





Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя (при наличии) руководителя
лицензии/лицензиата) соискателя лицензии/лицензиата
или индивидуального предпринимателя)





Приложение № 27

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

Опись документов,

представленных ____________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
с целью ___________________________________________________________________

№ п/п
Наименование документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом)
Количество листов в документе
Документ представлен:
в оригинале
в копии
1.




2.




3.




...




Документы и сведения, предоставляемые соискателем лицензии или лицензиатом по собственной инициативе:
1.




2.




3.




...




Всего:



Документы по описи сдал(а):

________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации руководителя организации,
либо его представителя индивидуального предпринимателя либо
по доверенности) его представителя по доверенности)

Отметка о приеме заявления и документов по описи и регистрации их
поступления:

____________________________ _________ __________________________________
(должность должностного лица (подпись) (фамилия, имя, отчество
департамента, принявшего (при наличии) должностного лица
заявление и документы) департамента, принявшего заявление
и документы)





Приложение № 28

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

_____________________________________
(указывается должность руководителя
соискателя лицензии/лицензиата)
_____________________________________
(указывается наименование
соискателя лицензии/лицензиата)
_____________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя соискателя
лицензии/лицензиата, индивидуального
предпринимателя)
_____________________________________
(указывается юридический адрес
соискателя лицензии/лицензиата, место
жительства индивидуального
предпринимателя)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13 / частью 12 статьи 18 Федерального
закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" (далее - Закон о лицензировании) и Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 966 (далее -
Положение о лицензировании), в результате рассмотрения департаментом
образования Ямало-Ненецкого автономного округа заявления соискателя
лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении/переоформлении лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности и прилагаемых к нему документов
установлено, что:
заявление о предоставлении/переоформлении лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности оформлено с
нарушениями требований, установленных частью 1 статьи 13 Закона о
лицензировании;
документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении/переоформлении
лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной
деятельности, предоставлены не в полном объеме/отсутствуют.
Выявленные нарушения и перечень документов, которые представлены не в
полном объеме/отсутствуют, указаны в приложении к настоящему уведомлению о
необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют.
Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют, в тридцатидневный срок с даты получения
настоящего уведомления.
В случае непредставления
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о
предоставлении/переоформлении лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности и (или) в полном объеме
прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
предоставлении/переоформлении лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности подлежит возврату.

Приложение: на ____ л.

__________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество руководителя
руководителя департамента департамента либо лица,
либо лица, его замещающего) его замещающего)





Приложение
к уведомлению о необходимости
устранения выявленных нарушений
и (или) предоставления документов,
которые отсутствуют

Выявленные нарушения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________



Перечень документов, которые представлены
не в полном объеме/отсутствуют
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________





Приложение № 29

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

ПРЕДПИСАНИЕ № ЛК -
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

_________________________________ ____ _______________ 20__ г.
Место составления предписания

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место нахождения лицензиата
___________________________________________________________________________
и адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

В период с ____ _____________ 20__ г. по ____ _____________ 20__ г.


На основании:
___________________________________________________________________________
(реквизиты распорядительного акта департамента образования ЯНАО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

должностным лицом (должностными лицами), уполномоченными на проведение
проверки:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)
___________________________________________________________________________

проведена плановая/внеплановая, выездная/документарная проверка лицензиата
по вопросам соблюдения лицензионных требований при осуществлении
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________

В результате проверки выявлены следующие нарушения (Акт проверки № ___ от
" " 20 года)

№ п/п
Перечень выявленных нарушений
Пункт (абзац пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены
1
2
3
1.

(оказываемая услуга - образовательная программа)



На основании изложенного, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 7
Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" и частью 6 статьи 93 Федерального закона от 29 декабря
2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"/частью 8 статьи
93 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в
Российской Федерации" департамент образования Ямало-Ненецкого автономного
округа предписывает:
1. Принять меры к устранению выявленных нарушений лицензионных
требований, причин, способствующих их совершению.
2. При необходимости рассмотреть вопрос о привлечении к дисциплинарной
ответственности лиц, допустивших ненадлежащее исполнение своих
обязанностей.
3. Представить в департамент образования Ямало-Ненецкого автономного
округа отчет об исполнении предписания с приложением документов (копий
документов), подтверждающих исполнение предписания, в срок до "__" ________
20___ года.
Неисполнение настоящего предписания в установленный срок влечет
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

____________________________ _________ ____________________________________
(должность должностного лица (подпись) (фамилия, имя, отчество
департамента, проводившего (при наличии) должностного лица
проверку) департамента, проводившего проверку)





Приложение № 30

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 года № 1377

Форма

"____" _______________ 20____ г. № ______________


Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Отчет о результатах исполнения предписания
№ _______________ от "____" ___________ 20____ г.

1. Сведения о лицензиате:
___________________________________________________________________________
указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
(в том числе фирменное наименование) юридического лица и его филиала,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
место нахождения юридического лица и его филиала,
___________________________________________________________________________
место жительства - для индивидуального предпринимателя

2. Срок исполнения предписания: "__" ___________ 20___ года.

3. Информация об исполнении (неисполнении) предписания:

№ пункта предписания
Исполнено, не исполнено (нужное указать)
Документы, подтверждающие исполнение пункта предписания
Причина неисполнения пункта предписания













4. Приложение <*>: (указывается перечень документов, подтверждающих
исполнение предписания)

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

   --------------------------------

<*> Копии документов, подтверждающих исполнение предписания,
предоставляются в лицензирующий орган прошитыми (в случае, если документ,
подтверждающий исполнение пункта предписания, состоит из 2-х и более
листов), скрепленными печатью организации (для юридических лиц) и
подписанными руководителем организации или индивидуальным предпринимателем.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ _________ _____________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя лицензиата) руководителя организации или
индивидуального предпринимателя)


------------------------------------------------------------------